Levantamento Alarmante sobre Falhas na Saúde
Em 2025, o Brasil alcançou a alarmante marca de 480.283 falhas na assistência à saúde, conforme dados da Organização Nacional de Acreditação (ONA). Este levantamento, baseado em informações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), foi atualizado em 7 de janeiro de 2026. Os hospitais foram responsáveis pela maior parte, somando 428.231 eventos adversos, enquanto outros serviços de saúde, como clínicas e laboratórios, totalizaram 52.052 notificações. É preocupante notar que, apesar da obrigatoriedade de registrar esses eventos no sistema Notivisa, muitas instituições ainda falham em cumprir essa norma, o que sugere que os números reais podem ser ainda mais elevados.
Crescimento Contínuo de Eventos Adversos
Os registros de falhas na saúde têm mostrado um crescimento contínuo. Em 2023, foram contabilizados 368.028 eventos adversos, subindo para 425.951 em 2024, até chegar aos 480.283 em 2025. Isso representa um aumento médio de cerca de 12% em comparação ao ano anterior. Dentre os eventos adversos reportados em 2025, 249.230 resultaram em danos leves aos pacientes, 50.710 causaram consequências moderadas, 10.458 resultaram em lesões graves e 3.158 culminaram em óbitos. Curiosamente, 117.715 eventos não causaram danos evidentes aos pacientes. Na Bahia, 22.581 falhas foram notificadas.
Identificação dos Eventos Adversos
Um total de 202.157 eventos foi identificado por profissionais de saúde. Pacientes e seus familiares também desempenharam um papel importante nas notificações, com 19.814 ocorrências registradas pelos pacientes, 2.988 por familiares, 1.429 por outros pacientes e 432 por cuidadores, entre outros. Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA, destaca que “a notificação dos eventos adversos é crucial para que o sistema de saúde evolua e se torne mais seguro. Notificar não é sinônimo de punição, mas sim uma ferramenta essencial para aprendizado e melhoria contínua”.
Principais Ocorrências e Lesões
No panorama nacional, os incidentes mais graves foram associados ao uso de cateteres e outros dispositivos, totalizando 83.298 registros. Em seguida, as lesões por pressão foram responsáveis por 76.533 ocorrências, divididas em três categorias: contusões, entorses e luxações. Também foram contabilizados 55.166 incidentes relacionados a falhas em processos clínicos, 37.317 quedas de pacientes e 30.491 incidentes ligados à identificação incorreta do paciente. “A identificação correta do paciente é fundamental para um atendimento seguro”, alerta Gilvane.
Impacto por Faixa Etária e Gênero
Em termos de gênero, os homens foram os mais afetados, representando 50,92% dos eventos adversos, o que equivale a 244.562 registros, enquanto as mulheres somaram 235.721 falhas. A faixa etária mais impactada foi a de 66 a 75 anos, com 85.164 falhas, seguida pelas de 56 a 65 anos (73.492 ocorrências) e 76 a 85 anos (68.101 registros). Gilvane salienta que “a maioria dos eventos adversos é evitável, e processos bem estruturados podem fazer toda a diferença”.
A Importância da Acreditação
A implementação de processos de acreditação em instituições de saúde pode reduzir significativamente esses erros. Esses processos promovem protocolos rigorosos e fortalecem a cultura de qualidade assistencial. “A acreditação atua como uma barreira estratégica contra eventos adversos ao transformar a gestão hospitalar, permitindo que as instituições antecipem falhas antes que atinjam o paciente”, afirma a gerente da ONA. Este modelo também sugere protocolos de dupla verificação, essencial para garantir a identificação correta do paciente, mitigando falhas como a troca de nomes.
Desafios e Perspectivas Futuras
Presentemente, das mais de 380 mil organizações de saúde registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), apenas 2.329 são acreditadas. A ONA detém 74% dessas certificações, correspondendo a mais de 1.800 instituições, incluindo 450 hospitais. A concentração de instituições acreditadas pela ONA é maior na região Sudeste, com 61%, enquanto o Sul representa 12,7%, o Nordeste 12,1%, o Centro-Oeste 11,4% e o Norte apenas 2,8%. É crucial que o Brasil amplie esses esforços de acreditação para garantir um sistema de saúde cada vez mais seguro e eficiente.